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Page 1 NOTRE OFFRE GLOBALE AU SERVICE DE LA SANTÉ Mis à jour en 2017
Page 2 Les Mentions Importantes pour la prescription médicale : vente et location de matériel médical . LES REGLES DE PRESCRIPTION DES DISPOSITIFS MEDICAUX (d'après l'article R161-45 du code de la sécurité sociale & les nouvelles modalités de prescriptionpubliées au J.O. du 07 Juillet 2012)Les professionnels de santé autorisés à prescrire des dispositifs médicaux sont :- Les médecins- Les masseurs-kinésithérapeutes pour certains produits visés par arrêté- Les infirmiers pour certains produits visés par arrêté Eléments à faire figurer obligatoirement par le Prescripteur. Afin d'obtenir sa prise en charge par l'assurance maladie, chaque ordonnance doit comporter : - L'identification complète du prescripteur (nom, adresse, numéro d'identification, etc)- Les nom et prénom(s) du bénéficiaire du produit- La référence permettant son rapprochement avec la feuille de soins (numéro de sécurité sociale du patient ...)- La date à laquelle elle est rédigée- Doit être conforme aux conditions particulières de prescription inscrites dans la LPP- Les conditions particulières d'utilisation du produit auxquelles est subordonnée son inscription à la LPP, le cas échéant, le poids et l'âge du bénéficiaire du produit- La désignation du produit permettant son rattachement précis à la LPP- Si nécessaire, la mention NR si le dispositif est non remboursable- La signature du prescripteur Les ordonnances présentées dans ce guide ne sont pas contractuelles, elles vous guideront lors de votre acte de délivrance de prescription. Ce guide s'appuie sur la documentation de la HAS et du CERAH, ainsi que les arrêtés du J.O. concernant la prescription des dispositifs médicaux. Pour tout complément d'information, quant à la rédaction de l'ordonnance, ou encore l'utilisation d'un matériel médical, n'hésitez pas à contacter l'un de nos 300 magasins de proximité.
Page 3 Equipement Prévention d’escarres Mobilité Handicap Incontinence Plaies Soins à domicile Nutrition P02-P06 P07-P14 P15-P21 P22-P25 P26-P27 P28-P29 P30-P35 P36-P37 SOMMAIRE LOC Achat Location
Page 4 2 Les lits médicaux et accessoires doivent respecter les exigences de la norme NF EN 1970 relative aux lits réglables pour les personnes handicapées, et son amendement (NF EN 1970/A1) selon l'arrêté du 4 novembre 2009. Les lits doivent disposer d’au moins deux fonctions électriques (hauteur variable et relève-buste). Les lits dépourvus de la fonction déclive et disposant d’une fonction proclive combinée à une articulation du sommier permettant une position fauteuil sont pris en charge. Les commandes électriques des lits médicaux doivent être conformes aux normes de sécurité (IP 66, IP 54). Lits médicaux pour personne de + 135 kg : La charge de fonctionnement en sécurité doit respecter une charge limite minimale de 200 kg. Les lits médicaux à un seul sommier et de largeur minimale de 110 cm sont pris en charge. Lits médicaux pour enfants : Les lits médicaux pour enfants doivent disposer d'au moins 3 fonctions électriques. La charge de fonctionnement en sécurité doit respecter une charge limite minimale de 80 kg. La partie supérieure au centre de l’axe de symétrie du sommier à plat doit descendre à une hauteur de 300 mm. Les dimensions du sommier doivent être de largeur 70 à 80 cm et de longueur 160 à 170 cm. Les barrières sont pleine longueur, à barreaux (espaces libres de 60 à 75 cm) ou pleines et transparentes. Focus sur Lits médicalisés Tous les lits médicaux mis sur le marché depuis avril 2013 doivent être conformes aux exigences particulières de sécurité de base et de performances essentielles prévues par la norme NF EN 60601-2-52 : juin 2010. Les lits médicaux pour adultes équipés de barrières, qu’elles soient ou non qualifiées d’accessoires de dispositifs médicaux, destinées à équiper des lits médicaux pour adultes, doivent respecter les dispositions du paragraphe 201.9.1.101 de la norme NF EN 60601-2-52 pour pouvoir être mis sur le marché, distribués, ou importés d’un Etat membre ou d’un Etat tiers, à compter du 1er juin 2012. Avant cette date les lits médicaux équipés de barrières distribués doivent au moins être conformes aux exigences de la norme EN 1970 (/A1).
Page 5 3 La prescription Lits médicaux et accessoires standards Prescriptions relatives au traitement de l’affection de longue durée reconnue (liste ou hors liste) (AFFECTION EXONERANTE) L'état de santé de M/Mme ……………………………….nécessite : la délivrance d'un lit médicalisé électrique en location et de ses accessoires : hebdomadaire pour une durée de .. semaines avec : Barrières pliantes Potence Support pour bassin Porte-urinal Ainsi que l'achat des accessoires suivants : Matelas simple Système de décharges et/ou de positionnement Alèse imperméable réutilisable Cerceau tout modèle Forfait de livraison du lit et de ses accessoires. Les barrières si elles sont nécessaires peuvent être prises en charge séparément. Prescriptions SANS RAPPORT avec l’affection de longue durée reconnue (MALADIES INTERCURRENTES) HR HR Prescriptions relatives au traitement de l’affection de longue durée reconnue (liste ou hors liste) (AFFECTION EXONERANTE) L'état de santé de M/Mme ……………………………….nécessite : la délivrance d'un lit médicalisé électrique à l'achat et de ses accessoires : Potence Support pour bassin Porte-urinal Ainsi que l'achat des accessoires suivants : Matelas simple Système de décharges et/ou de positionnement Alèse imperméable réutilisable Cerceau tout modèle 2 barrières Renouvellement tous les 5 ans. Les barrières si elles sont nécessaires peuvent être prises en charge séparément. Prescriptions SANS RAPPORT avec l’affection de longue durée reconnue (MALADIES INTERCURRENTES) HR HR • Dim : 200 x 90 cm • Hauteur variable de 33 à 83 cm • Relève buste électrique • Relève-jambes manuel à crémaillères • Télécommande à fil Pour les patients ayant perdu leur autonomie motrice (aiguë et transitoire ou définitive) L’achat doit être privilégié pour les patients ayant un déficit fonctionnel non régressif pour une utilisation à longue durée La location est envisagée pour les pathologies régressives, aiguës transitoires ou en phase terminale LOC LOC
Page 6 4 La prescription Lits médicaux type Alzheimer Prescriptions relatives au traitement de l’affection de longue durée reconnue (liste ou hors liste) (AFFECTION EXONERANTE) L'état de santé de M/Mme ……………………………….nécessite : la délivrance d'un lit médicalisé électrique surbaissé de type Alzheimer en location hebdomadaire pour une durée de …… semaines et de ses accessoires : Potence Support pour bassin Porte-urinal Ainsi que l'achat des accessoires suivants : Matelas simple Système de décharges et/ou de positionnement Alèse imperméable réutilisable Cerceau tout modèle Forfait de livraison du lit et de ses accessoires. Prescriptions SANS RAPPORT avec l’affection de longue durée reconnue (MALADIES INTERCURRENTES) HR HR Prescriptions relatives au traitement de l’affection de longue durée reconnue (liste ou hors liste) (AFFECTION EXONERANTE) L'état de santé de M/Mme ……………………………….nécessite : la délivrance d'un lit médicalisé électrique surbaissé de type Alzheimer à l'achat et de ses accessoires : Potence Support pour bassin Porte-urinal Ainsi que l'achat des accessoires suivants : Matelas simple Système de décharges et/ou de positionnement Alèse imperméable réutilisable Cerceau tout modèle Renouvellement tous les 5 ans. Prescriptions SANS RAPPORT avec l’affection de longue durée reconnue (MALADIES INTERCURRENTES) HR HR • Lit surbaissé pour éviter les chutes • Dim : 208 x 90 cm • 3 fonctions électriques (hauteur variable, relève-buste, plicature des genoux), avec proclive permettant la position fauteuil • Relève-jambes manuel Patients désorientés ou confus atteints par la maladie d'Alzheimer Alité une grande partie de la journée Poids patient jusqu'à 145 kg LOC
Page 7 5 La prescription Lits médicaux et accessoires pour patients de plus de 135 kg Prescriptions relatives au traitement de l’affection de longue durée reconnue (liste ou hors liste) (AFFECTION EXONERANTE) L'état de santé de M/Mme ……………dont le poids est > 135 kg nécessite : la délivrance d'un lit médicalisé 120 (type lit Fortissimo, lit XXL, lit Atlas ou lit Octave) en location hebdomadaire pour une durée de ..... semaines et de ses accessoires : Barrières pliantes Potence Support pour bassin Porte-urinal Ainsi que l'achat des accessoires suivants : Matelas simple Système de décharges et/ou de positionnement Alèse imperméable réutilisable Cerceau tout modèle Forfait de livraison du lit et de ses accessoires. Prescriptions SANS RAPPORT avec l’affection de longue durée reconnue (MALADIES INTERCURRENTES) Prescriptions SANS RAPPORT avec l’affection de longue durée reconnue (MALADIES INTERCURRENTES) HR HR Prescriptions relatives au traitement de l’affection de longue durée reconnue (liste ou hors liste) (AFFECTION EXONERANTE) L'état de santé de M/Mme ……………dont le poids est > 135 kg nécessite : la délivrance d'un lit médicalisé 120 (type lit Fortissimo, lit XXL, lit Atlas ou lit Octave) à l'achat et de ses accessoires : Potence Support pour bassin Porte-urinal Ainsi que l'achat des accessoires suivants : Matelas simple Système de décharges et/ou de positionnement Alèse imperméable réutilisable 2 barrières destinées aux patients de plus 135 kg Renouvellement tous les 5 ans. Les barrières si elles sont nécessaires peuvent être prises en charge séparément. HR HR • Dim : 211 x 120 cm • Charge de sécurité de 400 kg • Disponible en 4 largeurs • Hauteur variable électrique, relève-jambes électrique à plicature • 2 supports potence ou porte-sérum Patients de plus de 135 kg ayant perdu leur autonomie motrice LOC
Page 8 6 La prescription Lits médicaux et accessoires pour enfants Prescriptions relatives au traitement de l’affection de longue durée reconnue (liste ou hors liste) (AFFECTION EXONERANTE) L'état de santé de l'enfant………………… agé de …………..ans, de taille < 146 cm nécessite : la délivrance d'un lit médicalisé électrique en location hebdomadaire pour une durée de ...... semaines et de ses accessoires : Barrières pliantes Potence Support pour bassin Porte-urinal Ainsi que l'achat des accessoires suivants : Matelas simple Système de décharges et/ou de positionnement Alèse imperméable réutilisable Cerceau tout modèle Forfait de livraison du lit et de ses accessoires. Prescriptions SANS RAPPORT avec l’affection de longue durée reconnue (MALADIES INTERCURRENTES) HR HR Prescriptions relatives au traitement de l’affection de longue durée reconnue (liste ou hors liste) (AFFECTION EXONERANTE) L'état de santé de l'enfant………………… agé de …………..ans, de taille < 146 cm nécessite : la délivrance d'un lit médicalisé électrique à l'achat et de ses accessoires : Potence Support pour bassin Porte-urinal Ainsi que l'achat des accessoires suivants : Matelas simple Système de décharges et/ou de positionnement Alèse imperméable réutilisable Cerceau tout modèle 2 barrières Renouvellement tous les 5 ans. Les barrières si elles sont nécessaires peuvent être prises en charge séparément. Prescriptions SANS RAPPORT avec l’affection de longue durée reconnue (MALADIES INTERCURRENTES) HR HR • Dim : 160 x 80 cm • Hauteur variable : 29,5 à 90 cm • Dosserets Mistigri et un habillage (options) • Version de base : dosserets Bambino, sans habillage Enfants de 3 à 12 ans n’ayant pas leur autonomie motrice. La perte d’autonomie peut être aiguë et transitoire ou définitive LOC
Page 9 7 Aide à la prévention d’escarres ÉCHELLE DE BRA DEN 5 5 5 5 5 12 14 16 20 6 10 14 18 23 PERCEPTION SENSORIELLE Complètement limitée 1 Très limitée 2 Légèrement diminuée 3 Aucune diminution 4 HUMIDITÉ Constament mouillé 1 Humide 2 Humidité occasionnelle 3 Rarement humide 4 ACTIVITÉ Alité 1 Au fauteuil 2 Marche occasionnellement 3 Marche fréquemment 4 MOBILITÉ Complètement immobile 1 Très limitée 2 Légèrement limitée 3 Aucune limitation 4 NUTRITION Très pauvre 1 Probablement inadéquate 2 Adéquate 3 Excellente 4 FRICTION CISAILLEMENT Problème présent 1 Problème potentiel 2 Aucun problème 3 CONDITION PHYSIQUE Mauvaise 1 Pauvre 2 Moyenne 3 Bonne 4 CONDITION MENTALE Stuporeux 1 Confus 2 Apathique 3 Alerte 4 ACTIVITÉ Couché 1 Fauteuil 2 Marche aidée 3 Ambulant 4 MOBILITÉ Immobile 1 Très limité 2 Peu limité 3 Complète 4 INCONTINENCE Fécale et urinaire 1 Urinaire 2 Occasionnelle 3 Continent 4 ÉCHELLE DE NORTON TOTA L . . . . . . . . . . . . TOTA L . . . . . . . . . . . . ÉLEVÉ RISQUE Score sur l’échelle de NORTON Score sur l’échelle de BRADEN MOYEN FAIBLE NUL Score entrée 5 et 12 Score entrée 12 et 14 Score entrée 14 et 16 Score entrée 16 et 20 Score entrée 6 et 10 Score entrée 10 et 14 Score entrée 14 et 18 Score entrée 18 et 23 Pas de facteur d’altération de l’état de l’état général, situation d’alitement de quelques jours, patient se mobilise seul sans problème. Evalué en dessous des seuils de risque des échelles validées. Patient alité de 10 à 15 heures, qui se mobilise seul avec difficultés, sans trouble neurologique important, sans arthériopathie, état général bon à moyen. Patient levé dans la journée, alité plus de 15 heures. Patient non levé dans la journée, état général mauvais et/ou ayant une artériopathie et/ou un trouble neurologique sévère récent. Particulièrement adaptée aux sujets âgés (+ de 65 ans) Rapide et simple à utiliser Plus le score est bas, plus le risque d’escarre est élevé Adaptée à toutes les situations Rapide et simple à utiliser Plus le score est bas, plus le risque d’escarre est élevé
Page 10 8 La prescription M/Mme ……………………………présente un risque d'escarres évalué à un score inférieur ou égal à 14 sur l'échelle de Norton (ou score équivalent sur une autre échelle validée) OU est atteint(e) de lésions médullaires. Son état de santé nécessite la délivrance d'un matelas gaufrier classe 1A ...................... (nom de marque + nom produit - facultatif) Renouvellement tous les 1 an M/Mme ……………………………présente un risque d'escarres évalué à un score inférieur ou égal à 14 sur l'échelle de Norton (ou score équivalent sur une autre échelle validée) OU est atteint(e) de lésions médullaires. Son état de santé nécessite la location d'un surmatelas pneumatique et de son compresseur classe 1B .................. (nom de marque + nom produit - facultatif) Ou l'achat d'un surmatelas à air motorisé classe 1B associé à son unité de contrôle ......................... (nom de marque + nom produit - facultatif) et de son support mousse . Renouvellement tous les 1 an • Surmatelas à air motorisé avec son unité de contrôle technologie • Composition : Type gaufrier, en mousse haute résilience 40 kg/m 3 CL AS SE 11 1a CAT CL AS SE 11 1b CAT Risque d'escarres faible à moyen Alitement de 10 à 15 heures sur la journée Sans trouble neurologique important, sans artériopathie, qui se mobilise seul avec difficulté Matelas de prévention d'escarres de catégorie 1 Prescriptions relatives au traitement de l’affection de longue durée reconnue (liste ou hors liste) (AFFECTION EXONERANTE) Prescriptions SANS RAPPORT avec l’affection de longue durée reconnue (MALADIES INTERCURRENTES) HR HR Prescriptions relatives au traitement de l’affection de longue durée reconnue (liste ou hors liste) (AFFECTION EXONERANTE) Prescriptions SANS RAPPORT avec l’affection de longue durée reconnue (MALADIES INTERCURRENTES) HR HR LOC
Page 11 9 La prescription • Partie sup. mousse viscoélastique mémoire de forme 80 kg/m 3 • Partie inf. mousse haute résilience 40 kg/m 3 CL ASSE 2 2 CAT Prescriptions relatives au traitement de l’affection de longue durée reconnue (liste ou hors liste) (AFFECTION EXONERANTE) Prescriptions SANS RAPPORT avec l’affection de longue durée reconnue (MALADIES INTERCURRENTES) HR HR M/Mme ………………………………a un antécédent d'escarre et présente un risque d'escarres évalué à un score inférieur ou égal à 14 sur l'échelle de Norton (ou score équivalent sur une autre échelle validée). Son état de santé nécessite la délivrance d'un matelas en mousse viscoélastique classe 2 ...................... (nom de marque + nom produit - facultatif) Renouvellement tous les 3 ans Matelas de prévention d'escarres de catégorie 2 Risque d'escarres moyen à élevé et ayant un antécédent d'escarre Alitement plus de 15 heures dans la journée Risque d'escarres moyen à élevé Alitement plus de 15 heures dans la journée
Page 12 10 La prescription Matelas de prévention d'escarres de catégorie 2 M/Mme ……………………………a un antécédent d'escarre et présente un risque d'escarres évalué à un score inférieur ou égal à 14 sur l'échelle de Norton (ou score équivalent sur une autre échelle validée). Son état de santé nécessite la délivrance d'un matelas en mousse multistrate classe 2 ou classe 3 (selon version) ....................... (nom de marque + nom produit - facultatif) Renouvellement tous les 5 ans M/Mme ……………………………présente un risque d'escarres évalué à un score inférieur ou égal à 14 sur l'échelle de Norton (ou score équivalent sur une autre échelle validée). Son état de santé nécessite : la location d'un compresseur pour surmatelas à air dynamique pour une durée de ............ semaines.Ainsi que l' achat d'un support de plus de 5 cm pour supporter le surmatelas à air dynamique. Renouvellement tous les 5 ans Prescriptions relatives au traitement de l’affection de longue durée reconnue (liste ou hors liste) (AFFECTION EXONERANTE) Prescriptions SANS RAPPORT avec l’affection de longue durée reconnue (MALADIES INTERCURRENTES) HR HR Prescriptions relatives au traitement de l’affection de longue durée reconnue (liste ou hors liste) (AFFECTION EXONERANTE) Prescriptions SANS RAPPORT avec l’affection de longue durée reconnue (MALADIES INTERCURRENTES) HR HR LOC • Composition : Air dynamique avec 18 cellules et 3 modes (dynamique alterné 1 cellule sur 2, statique basse pression ou soins)• Hauteur d'air thérapeutique 12 cm• Base en mousse polyéther 18kg/m 3 • Composition : Mousse extra tendre, très haute élasticité• Densité : Partie sup. mousse haute résilience 43 kg/m 3 Partie inf. mousse haute résilience 35 kg/m 3 Risque d'escarres élevé Alitement plus de 15 heures dans la journée Suites opératoires prolongées en orthopédie Perte d'autonomie Risque d'escarres élevé Alitement plus de 15 heures dans la journée Aide au traitement des escarres de stade 1 à 4 CL ASSE 2 2 CAT 2 CAT CL AS SE 1b
Page 13 11 La prescription Prescriptions relatives au traitement de l’affection de longue durée reconnue (liste ou hors liste) (AFFECTION EXONERANTE) Prescriptions SANS RAPPORT avec l’affection de longue durée reconnue (MALADIES INTERCURRENTES) HR HR Prescriptions relatives au traitement de l’affection de longue durée reconnue (liste ou hors liste) (AFFECTION EXONERANTE) Prescriptions SANS RAPPORT avec l’affection de longue durée reconnue (MALADIES INTERCURRENTES) HR HR Aide technique à la posture allongée L'état de santé M/Mme ……………………… nécessite la délivrance d'un coussin de série de positionnement, standard des hanches et des genoux, pour patients polyhandicapés (un dispositif max) : ………………… L'état de santé M/Mme ……………………… nécessite la délivrance d'un coussin de série de positionnement, standard des hanches et des genoux, pour patients polyhandicapés (un dispositif max) : …………………. • Positionnement des hanches et des genouxpour patients polyhandicapés en position allongée Pour patients polyhandicapés en position allongée
Page 14 12 La prescription Coussins modulaires L'état de santé M/Mme ……………………………… nécessite l a délivrance d'un coussin de série de positionnement, modulaire des hanches et des genoux, pour patients polyhandicapés, base (un dispositif max) : ………………… L'état de santé M/Mme ……………………………… nécessite la délivrance d'un ou plusieurs coussins de série de positionnement, modulaire des hanches et des genoux pour patients polyhandicapés, plot(s) (4 plots max) : ……… • Coussins modulaires : Plots• Maintient et cale confortablement la tête du patient lors du positionnement en décubitus latéral • Coussins modulaires : Base• Limite les phénomènes de friction au niveau des genoux et des mollets, protège les malléoles, ou permet de créer une décharge talonnière,ou aide au calage du patient, en position de décubitus latéral Patients avec déformations orthopédiques asymétriques ou symétriques en abduction bilatéral de hanche Prescriptions relatives au traitement de l’affection de longue durée reconnue (liste ou hors liste) (AFFECTION EXONERANTE) Prescriptions SANS RAPPORT avec l’affection de longue durée reconnue (MALADIES INTERCURRENTES) HR HR Prescriptions relatives au traitement de l’affection de longue durée reconnue (liste ou hors liste) (AFFECTION EXONERANTE) Prescriptions SANS RAPPORT avec l’affection de longue durée reconnue (MALADIES INTERCURRENTES) HR HR
Page 15 13 La prescription Prescriptions relatives au traitement de l’affection de longue durée reconnue (liste ou hors liste) (AFFECTION EXONERANTE) Prescriptions SANS RAPPORT avec l’affection de longue durée reconnue (MALADIES INTERCURRENTES) HR HR Prescriptions relatives au traitement de l’affection de longue durée reconnue (liste ou hors liste) (AFFECTION EXONERANTE) Prescriptions SANS RAPPORT avec l’affection de longue durée reconnue (MALADIES INTERCURRENTES) HR HR Aide technique à la posture allongée M/Mme ………………………………présente un risque d'escarres évalué à un score inférieur ou égal à 14 sur l'échelle de Norton (ou score équivalent sur une autre échelle validée) OU est atteint(e) de lésions médullaires.Son état de santé nécessite la délivrance d'un coussin en mousse et gel classe 1B ..... (nom de marque + nom produit- facultatif) Renouvellement tous les 2 ans M/Mme ………………………………est assis(e) en fauteuil pendant plus de 10 h par jour OU a un antécédent d'escarre et présente un risque d'escarres évalué à un score inférieur ou égal à 14 sur l'échelle de Norton (ou score équivalent sur une autre échelle validée).Son état nécessite la délivrance d'un coussin en mousse viscoélastique classe 2, .....( nom de marque + nom produit - facultatif) Renouvellement tous les 3 ans • Composition : Gel viscoélastique et mousse Haute résilience 40 kg/m 3 • Composition : Mousse viscoélastique 80 kg/m 3 • Composition : Mousse viscoélastique 80 kg/m 3 • Insert en mousse haute résilience Risque d'escarres faible à moyen Risque d'escarres moyen à élevé Sans asymétrie d'appui, sans risque de glissé avant Risque d'escarres moyen à élevé Personne ayant tendance à glisser vers l'avant ou latéralement CL ASSE 2 2 CAT CL ASSE 2 2 CAT CL ASSE 1b 11 CAT
Page 16 14 La prescription Coussins de prévention d'escarres de catégorie 3 M/Mme ………………………………est assis(e) en fauteuil pendant plus de 10 h par jour OU a un antécédent d'escarre et présente un risque d'escarresévalué à un score inférieur ou égal à 14 sur l'échelle de Norton (ou score équivalent sur une autre échelle validée).Son état nécessite la délivrance d'un coussin à cellules pneumatiques classe 2 ...................... (nom de marque + nom produit - facultatif) Renouvellement tous les 3 ans • Composition : Cellules pneumatiques double compartiments• Avec dispositif de gonflage• Option confort disponible • Catégorie 3A : Mono-compartiment à air non motorisé • Catégorie 3B : Multi-compartiment à air non motorisé• Composition : Cellules pneumatiques réglables et individuellement déformables non motorisées• Livré avec système de gonflage avec manomètre et protection intégrale anti-transpirante Risque d'escarres élevé à très élevé Cat.3A : Sans asymétrie d'appui, sans trouble de la stabilité Cat.3B : Avec asymétrie d'appui, avec trouble de la stabilité Risque d'escarres élevé et/ou ischiatique, avec trouble de la stabilité 3a CAT 3b CAT CL ASSE 2 3b CAT CL ASSE 2 Prescriptions relatives au traitement de l’affection de longue durée reconnue (liste ou hors liste) (AFFECTION EXONERANTE) Prescriptions SANS RAPPORT avec l’affection de longue durée reconnue (MALADIES INTERCURRENTES) HR HR
Page 17 15 La prescription L'état de santé de M/Mme …………………………….nécessite : l'achat d'un fauteuil roulant à pousser non réglable avec dossier ou siège rigides ou non L'état de santé de M/Mme …………………………….nécessite : l'achat d’un fauteuil roulant à pousser avec : dossier inclinable dossier et siège inclinables Prescriptions relatives au traitement de l’affection de longue durée reconnue (liste ou hors liste) (AFFECTION EXONERANTE) Prescriptions SANS RAPPORT avec l’affection de longue durée reconnue (MALADIES INTERCURRENTES) HR HR Prescriptions relatives au traitement de l’affection de longue durée reconnue (liste ou hors liste) (AFFECTION EXONERANTE) HR HR Problème mobilité temporaire Poids patient jusqu'à 100 kg • Manuel à pousser par un accompagnant, pliant par croisillon• Maniable pour intérieur et extérieur, faible encombrement• Facile à transporter et à ranger grâce à un châssis aluminium (modèles présentés Alu Lite et Action 3 NG Transit) Fauteuil roulant à pousser
Page 18 16 La prescription Fauteuil roulant manuel standard léger et de confort • Robuste, confortable et réglable en position avec inclinaison d'assise, de dossier, de repose-jambes et appui-tête (modèle présenté RelaX2) • Aide d'un accompagnant pour utilisation extérieure Patients contraints de rester de longues heures dans la même position et qui présentent une instabilité du tronc en position assise, un déficit de la flexion d'une ou deux hanches et qui nécessitent le soulagement de leurs points de pression Poids patient jusqu'à 145 kg Patients pour lesquels la propulsion manuelle (par un ou les deux membres supérieurs) ou podale est possible de manière active Problème mobilité temporaire et/ou définitive Poids patient jusqu'à 125 kg L'état de santé de M/Mme …………………………….nécessite : l'achat d’un fauteuil roulant à propulsion manuelle de confort pliant, à assise et dossier inclinables. Et de ses accessoires : Appui-tête Repose-jambe droit ou gauche Gouttière droite ou gauche Accoudoir hémiplégique droit ou gauche Coussin de prévention d'escarres de classe ..... Prescriptions relatives au traitement de l’affection de longue durée reconnue (liste ou hors liste) (AFFECTION EXONERANTE) Prescriptions SANS RAPPORT avec l’affection de longue durée reconnue (MALADIES INTERCURRENTES) HR HR L'état de santé de M/Mme ……………………………nécessite : la location d’un fauteuil roulant à propulsion manuelle pliant pour une durée de .... semaines (< ou = 52 semaines ; > 52 semaines) avec 1, 2 ou plus de 2 accessoires. L'état de santé de M/Mme ………………………… .nécessite : l'achat d’un fauteuil roulant à propulsion manuelle pliant avec : Dossier fixe Dossier inclinable par crémaillère ou vérins de 0° à 30° Dossier pliant à mi-hauteur Et ses accessoires : Appui-tête Repose-jambe droit ou gauche Gouttière droite ou gauche Accoudoir hémiplégique droit ou gauche Coussin de prévention d'escarres de classe ..... Prescriptions relatives au traitement de l’affection de longue durée reconnue (liste ou hors liste) (AFFECTION EXONERANTE) Prescriptions SANS RAPPORT avec l’affection de longue durée reconnue (MALADIES INTERCURRENTES) HR HR • Confortable, léger, pliant par double croisillons• Dossier inclinable par 2 vérins (modèle présenté Action 4NG) LOC
Page 19 17 La prescription Prescriptions relatives au traitement de l’affection de longue durée reconnue (liste ou hors liste) (AFFECTION EXONERANTE) Prescriptions SANS RAPPORT avec l’affection de longue durée reconnue (MALADIES INTERCURRENTES) HR HR Fauteuil roulant actif • Légèreté, rigidité et ajustabilité• Châssis disponible en 2 hauteurs• Freins compacts ergonomiques (modèle présenté Helium) Pour les personnes pratiquant une activité physique et/ou sportive occasionnelle ou régulière (y compris à titre de loisir) Poids patient jusqu'à 125 kg L'état de santé de M/Mme ……………………………….nécessite : l'achat d’un fauteuil roulant à propulsion manuelle, pour activités physiques et sportives avec : Dossier fixe Dossier réglable en angle Dossier réglable en angle et rabattable sur l'assise Et ses accessoires : Repose-pieds Accoudoirs Dossier de positionnement Coussin de prevention d’escarres de classe .....
Page 20 18 La prescription Prescriptions relatives au traitement de l’affection de longue durée reconnue (liste ou hors liste) (AFFECTION EXONERANTE) Prescriptions SANS RAPPORT avec l’affection de longue durée reconnue (MALADIES INTERCURRENTES) HR HR Prescriptions relatives au traitement de l’affection de longue durée reconnue (liste ou hors liste) (AFFECTION EXONERANTE) Prescriptions SANS RAPPORT avec l’affection de longue durée reconnue (MALADIES INTERCURRENTES) HR HR Fauteuil roulant électrique • Fauteuil d'intérieur avec capacités en extérieur aménagé• Etroit et maniable, traction très compact• Existe en version propulsion• Commande électronique• Facile à transporter (modèle présenté Navix RWD) Handicap sévère ou longue durée Pour patients ne pouvant se déplacer seul, permettant une indépendance tant à l'intérieur qu'à l'extérieur L'état de santé de M/Mme ………………………….nécessite : l'achat d’un fauteuil roulant à propulsion électrique à assise adaptée à la personne, dossier réglable par vérins pneumatiques (AA2) avec : Repose-jambes Accoudoirs Inclinaison du siège réglable par vérins pneumatiques Appui-tête Options possibles selon modèle : Coussin de prévention d'escarres de classe ...... Commande spécifique : ………. (au menton, à la tête, sur tablette, tiers personne…) Kit éclairage L'état de santé de M/Mme …………………………….nécessite : l'achat d’un fauteuil roulant à propulsion électrique à assise adaptée à la personne, dossier réglable par platines crantées (AA1) avec : Repose-pieds Accoudoirs Assise réglable par vérins électriques Options possibles selon modèle : Coussin de prévention d'escarres de classe ...... Commande spécifique : ………. (au menton, à la tête, sur tablette, tiers personne…) Kit éclairage
Page 21 19 La prescription Prescriptions relatives au traitement de l’affection de longue durée reconnue (liste ou hors liste) (AFFECTION EXONERANTE) Prescriptions SANS RAPPORT avec l’affection de longue durée reconnue (MALADIES INTERCURRENTES) HR HR Fauteuil roulant verticalisateur • Fauteuil électronique verticalisateur• Dossier électrique inclinable d'origine• Palette repose-pieds monobloc avec roulettes anti-bascule (modèle présenté Forest III S.U) Personnes nécessitant une verticalisation régulière et dans l'impossibilité de se verticaliser sans aide Poids patient jusqu'à 130 kg L'état de santé de M/Mme ……………………………….nécessite : l'achat d'un fauteuil roulant à propulsion............. (manuelle ou électrique) à verticalisation ......... (manuelle ou électrique) avec ses accessoires : Appui-tête Double commande Commande au menton Commande tierce-personne Repose-pieds réglables Repose-jambes
Page 22 20 La prescription Prescriptions relatives au traitement de l’affection de longue durée reconnue (liste ou hors liste) (AFFECTION EXONERANTE) Prescriptions SANS RAPPORT avec l’affection de longue durée reconnue (MALADIES INTERCURRENTES) HR HR Prescriptions relatives au traitement de l’affection de longue durée reconnue (liste ou hors liste) (AFFECTION EXONERANTE) Prescriptions SANS RAPPORT avec l’affection de longue durée reconnue (MALADIES INTERCURRENTES) HR HR Poussette et tricycle • Très maniable grâce à son poids réduit et ses roues orientales• Siège et dossier confortables • Roues stables et élargies pour plus de stabilité • 5 tailles en fonction de l'entrejambe de l'utilisateur Personne présentant une incapacité totale ou partielle de marcher Personne présentant une autonomie de marche réduite due à une déficience motrice, acquise ou congénitale L'état de santé de M/Melle …………….agé(e) de ........ nécessite l'achat de : poussette standard . poussette à dossier inclinable. poussette multiréglable et évolutive . L'état de santé de M/Mme ……………… nécessite l'achat de : tricycle à propulsion manuelle . tricycle à propulsion podale .
Page 23 21 La prescription Prescriptions relatives au traitement de l’affection de longue durée reconnue (liste ou hors liste) (AFFECTION EXONERANTE) Prescriptions SANS RAPPORT avec l’affection de longue durée reconnue (MALADIES INTERCURRENTES) HR HR Prescriptions relatives au traitement de l’affection de longue durée reconnue (liste ou hors liste) (AFFECTION EXONERANTE) Prescriptions SANS RAPPORT avec l’affection de longue durée reconnue (MALADIES INTERCURRENTES) HR HR Canne et déambulateur • Déambulateur pour intérieur• Léger et peu encombrant, avec assise rembourrée Difficultés à la marche, équilibre incertain, mauvaise coordination, risque de chute. Nombreux symptômes et nombreuses maladies (maladie de Parkinson, gonarthrose, pathologie du pied, séquelles d'accident vasculaire cérébral, neuropathies, atteinte visuelle, insuffisance cardiaque, dénutrition, baisse de la vigilance...) Idéal pour personnes âgées ou certaines personnes touchées par un handicap moteur Poids patient jusqu'à 130 kg Poids patient jusqu'à 110 kg Poids patient jusqu'à 140 kg • Appui de l'avant droit• Réglable de 74 à 97 cm• Poids 450 gr • 3 à 4 pieds augmentent la base d'appui et donc la stabilité• Réglable de 62 à 92 cm L'état de santé de M/Mme …………………………….nécessite : l'achat de : canne en bois verni. canne métallique réglable. canne tripode ou quadripode réglable en hauteur. L'état de santé de M/Mme …………………………….nécessite : l'achat d'un déambulateur avec ou sans roues.
Page 24 22 La prescription Prescriptions relatives au traitement de l’affection de longue durée reconnue (liste ou hors liste) (AFFECTION EXONERANTE) Prescriptions SANS RAPPORT avec l’affection de longue durée reconnue (MALADIES INTERCURRENTES) HR HR Prescriptions relatives au traitement de l’affection de longue durée reconnue (liste ou hors liste) (AFFECTION EXONERANTE) Prescriptions SANS RAPPORT avec l’affection de longue durée reconnue (MALADIES INTERCURRENTES) HR HR • Repose-pieds et tablette• Poids maximum 130 kg• 15 tailles de coques disponibles• Châssis roulant VHP intérieur / extérieur • Repose-pieds et tablette• Poids maximum 130 kg• 15 tailles de coques disponibles• Pied support télescopique 5 roulettes Idéal pour patients aux immobilités prolongées et quotidiennes : positionnement, maintien, soutien, prévention et confort Fauteuil coquille L'état de santé de M/Mme ………………………….nécessite : l'achat d'un fauteuil coquille avec cales et maintien auto- accrochables sur châssis roulant destiné à recevoir le systèmede soutien du corps avec repose-pieds et tablette amovible. Coussin Classe 2 L’Etat de santé M/Mme ……………………………….nécessite : l’achat d’un fauteuil coquille sur pied support télescopique 5 roulettes, avec repose-pieds et tablette. Coussin Classe 2
Page 25 23 La prescription Prescriptions relatives au traitement de l’affection de longue durée reconnue (liste ou hors liste) (AFFECTION EXONERANTE) Prescriptions SANS RAPPORT avec l’affection de longue durée reconnue (MALADIES INTERCURRENTES) HR HR Prescriptions relatives au traitement de l’affection de longue durée reconnue (liste ou hors liste) (AFFECTION EXONERANTE) Prescriptions SANS RAPPORT avec l’affection de longue durée reconnue (MALADIES INTERCURRENTES) HR HR Fauteuil garde-robe et chaise percée L'état de santé de M/Mme ………………………….nécessite : l'achat d'un fauteuil garde robe : fixe à roulettes à accoudoirs escamotables L'état de santé de M/Mme ………………………….nécessite : l'achat d'une chaise percée avec accoudoirs et seau. • Fauteuil garde-robe fixe• Assise dossier et assise confortable, sceau ergonomique, hauteur et accoudoirs fixes • Chaise percée modulaire et évolutive, réglable en hauteur avec conception 3 en 1 (utilisation dans les toilettes, chambre, ou douche) Mobilité réduite, qui ne peut se rendre aisément aux toilettes Poids patient jusqu'à 130 kg Poids patient jusqu'à 160 kg
Page 26 24 La prescription Prescriptions relatives au traitement de l’affection de longue durée reconnue (liste ou hors liste) (AFFECTION EXONERANTE) Prescriptions SANS RAPPORT avec l’affection de longue durée reconnue (MALADIES INTERCURRENTES) HR HR Prescriptions relatives au traitement de l’affection de longue durée reconnue (liste ou hors liste) (AFFECTION EXONERANTE) Prescriptions SANS RAPPORT avec l’affection de longue durée reconnue (MALADIES INTERCURRENTES) HR HR LOC LOC Soulève-malade M ou Mme..........présente une incapacité totale ou partielle à marcher. Son état nécessite : la location d'un soulève-malade avec participation à l'achat d'une sangle , pour une durée de ……….. semaines (< ou = 32 semaines ; > 32 semaines). M ou Mme..........présente une incapacité totale ou partielle à marcher. Son état nécessite : la location d'un soulève-malade avec participation à l'achat d'une sangle , pour une durée de ……….. semaines (< ou = 32 semaines ; > 32 semaines). • Il propose un système de levage : du lit, d'une chaise ou d'un fauteuil • Pliage et dépliage en toute simplicité• Sangle universelle standard taille M Patients souffrant de perte de mobilité, de force ou d'agilité Poids patient jusqu'à 150 kg • Ultra compact, facile et rapide• 3 points d'ancrage• Appui-jambes réglable en hauteur• Plateau repose-pieds antidérapant Patients dont la mobilité est réduite mais qui peuvent cependant prendre appui temporairement sur au moins une jambe
Page 27 25 La prescription Prescriptions relatives au traitement de l’affection de longue durée reconnue (liste ou hors liste) (AFFECTION EXONERANTE) Prescriptions SANS RAPPORT avec l’affection de longue durée reconnue (MALADIES INTERCURRENTES) HR HR Prescriptions relatives au traitement de l’affection de longue durée reconnue (liste ou hors liste) (AFFECTION EXONERANTE) Prescriptions SANS RAPPORT avec l’affection de longue durée reconnue (MALADIES INTERCURRENTES) HR HR Appareil modulaire de verticalisation Patients dont la mobilité est réduite mais qui peuvent cependant prendre appui temporairement sur au moins une jambe L'état de santé de M/Mme ………………………….nécessite : l'achat d'un appareil modulaire de verticalisation modèle enfant ou adulte et son jeu de roulettes. • Station debout sécuritaire et confortable grâce à ses 4 points d'appui : genoux, bassin, pieds, et au niveau du grand plateau• Grand plateau réglable en hauteur et en profondeur• Dossier escamotable et réglable en hauteur et en profondeur• Roulettes de manutention L'état de santé de M/Mme …………………………….nécessite : l'achat d'un appareil modulaire de verticalisation et son jeu de roulettes. Pour les personnes souffrant de troubles médullaires, ou neurologiques entraînant des difficultés importantes et l’impossibilité de se mouvoir sans une aide extérieure (problèmes d’arthrose, de rhumatisme, de surpoids, d'articulations douloureuses, de perte d’équilibre, etc.)
Page 28 26 La prescription Prescriptions relatives au traitement de l’affection de longue durée reconnue (liste ou hors liste) (AFFECTION EXONERANTE) Prescriptions SANS RAPPORT avec l’affection de longue durée reconnue (MALADIES INTERCURRENTES) HR HR Prescriptions relatives au traitement de l’affection de longue durée reconnue (liste ou hors liste) (AFFECTION EXONERANTE) Prescriptions SANS RAPPORT avec l’affection de longue durée reconnue (MALADIES INTERCURRENTES) HR HR LOC Electrostimulateur et sondes de rééducation L'état de santé de M/Mme …………………………….nécessite : l'achat d'un électrostimulateur neuromusculaire. L'état de santé de M/Mme …………………………….nécessite : la location d'un électrostimulateur neuromusculaire pour une durée de ….. semaines. L'état de santé de M/Mme …………………………….nécessite : l'achat d'une sonde vaginale. l'achat d'une sonde anale. l'achat d'un sachet d'électrodes cutanées périnéales (4/sachet). Incontinence d'effort, instabilité vésicale, ou incontinence mixte • Stimulateur neuromusculaire 2 canaux pour la rééducation périnéale• 12 programmes• Ecran rétroéclairé
Page 29 27 La prescription Prescriptions relatives au traitement de l’affection de longue durée reconnue (liste ou hors liste) (AFFECTION EXONERANTE) Prescriptions SANS RAPPORT avec l’affection de longue durée reconnue (MALADIES INTERCURRENTES) HR HR Etuis péniens et poches à urine • 100 % silicone• Auto-adhésif• Hypoallergénique avec une collerette antitorsion • Valve anti-reflux• Disponible en 500 ml, 800 ml, 1,5 L, 2 L Destiné à pallier l'incontinence urinaire masculine moyenne ou importante, définitive ou temporaire Recommandé pour les personnes manifestant des allergies, notamment au latex Pour personnes incontinentes ou stomisées urinaires L'état de santé de M ………………………….nécessite l'achat de : Etuis péniens Urimed Vision diam …… modèle …… standard .. court (verge courte ou rétractée) ….. ultra (adhésion renforcée) Poches à urine de nuit Urimed Bag 2 L Poches à urine ambulatoire Urimed Tribag Plus 800 ml 1 paire d'attaches de jambe Urimed Strap ou 2 filets porte-poche Urimed Fix
Page 30 28 La prescription Prescriptions relatives au traitement de l’affection de longue durée reconnue (liste ou hors liste) (AFFECTION EXONERANTE) Prescriptions SANS RAPPORT avec l’affection de longue durée reconnue (MALADIES INTERCURRENTES) HR HR 2 1 1 2 1 Hygrodel : Gel amorphe, ramolli et hydrate Alginate : Absorbe et draine Hydrocellulaire : Absorbe et cicatrise, pansement primaire ou secondaireHydrocolloïde standard : Absorbe et cicatrise Hydrofibre : Absorption supérieure Plaies nécrotiques superficielles, profondes et sèches Plaies aiguës ou chroniques, fortement à modérément exsudatives telles que : ulcères, escarres, plaies du pied diabétique, sites de prélèvement de greffons Plaies aiguës ou chroniques modérément exsudatives telles que : ulcères, escarres FIBRINE B O U R G E O N N E M E N T NECROSE Prescription du pansement : M/Mme ………………………………. est en phase de ………… et présente une lésion de ………… cm², localisée ……………...Son état nécessite l’achat de ........... (nom de marque) ou pansements de type ……. (catégorie/classe LPP) de taille ........... et à caractère ........ (adhésive/stérile...) , à renouveler tous les …… jours pendant ……. semaines Prescription de soins infirmiers : Pansement à renouveler tous les ……. pendant ….. semaines (à domicile). Pansements
Page 31 29 La prescription Prescriptions relatives au traitement de l’affection de longue durée reconnue (liste ou hors liste) (AFFECTION EXONERANTE) Prescriptions SANS RAPPORT avec l’affection de longue durée reconnue (MALADIES INTERCURRENTES) HR HR Compresses et cotons Prescription du pansement : M/Mme ………………………………. est en phase de ………… et présente une lésion de ………… cm², localisée …………….Son état nécessite l’achat de ........... (nom de marque) ou pansements de type ……. (catégorie/classe LPP) de taille ........... et à caractère ........ (adhésive/stérile...) , à renouveler tous les …… jours pendant ……. semaines Prescription de soins infirmiers : Pansement à renouveler tous les ……. pendant ….. semaines (à domicile). 2 1 2 1 Hydrocolloïde fin : Absorbe et cicatriseFilm de polyuréthane : Protége, cicatrise et fixe Coton hydrophile chirurgical Compresses non tissées 40 g/m² non stériles Fixation de pansements et plaies superficielles peu exsudatives telles que : ulcères, escarres, sites donneurs de greffes Soin des plaies Hygiène et soins des plaies superficielles EPIDERMISATION
Page 32 30 La prescription Prescriptions relatives au traitement de l’affection de longue durée reconnue (liste ou hors liste) (AFFECTION EXONERANTE) Prescriptions SANS RAPPORT avec l’affection de longue durée reconnue (MALADIES INTERCURRENTES) HR HR L'état de santé de M/Mme …………………………….nécessite : un appareil pour lecture automatique de la glycémie . Diabète de type 1 : ............. par jour (rythme ASG) Objectifs glycémiques : Avant les repas de 70 à 120 mg/dl et en post-prandial < 160 mg/dl Diabète de type 2 : (rythme ASG) Insulinothérapie en cours : ......... par jour Insulinothérapie prévue : ............ par jour Traitement par insulinosécréteurs : .......... par semaine à ......... par jour Traitement n'atteignant pas l'objectif glycémique : ........ par semaine à ......... par jour Objectifs glycémiques : Avant les repas de 70 à 120 mg/dl et en post-prandial < 180 mg/dlUnité de mesure : Mg/dl Et ses réactifs associés : Autopiqueur Bandelettes réactives Lancettes pour autopiqueur Lecteur de glycémie et ses accessoires • Temps de mesure en 3 secondes seulement• 0,3 µl de sang• Identification des glycémies : pré et post prandiales, après prise de médicament, test avec la solution de contrôle• Design compact et maniable: gomme sous le lecteur pour une adhérence parfaite au support (idéal pour les patients manquant de dextérité) Pour patient diabétique, permettant de prévenir les complications vasculaires à long terme et d’éviter les complications métaboliques aiguës (malaise, coma)
Page 33 31 La prescription Prescriptions relatives au traitement de l’affection de longue durée reconnue (liste ou hors liste) (AFFECTION EXONERANTE) Prescriptions SANS RAPPORT avec l’affection de longue durée reconnue (MALADIES INTERCURRENTES) HR Prescriptions relatives au traitement de l’affection de longue durée reconnue (liste ou hors liste) (AFFECTION EXONERANTE) HR HR Prescriptions SANS RAPPORT avec l’affection de longue durée reconnue (MALADIES INTERCURRENTES) HR L'état de santé de M/Mme ………………………….nécessite : la location d'un neurostimulateur transcutané à visée antalgique pour une durée de …. mois. ouL'état de santé de M/Mme ………………………….nécessite : l'achat d'un neurostimulateur transcutané à visée antalgique. L'état de santé de M/Mme ……………………….nécessite : l 'achat d'un jeu de quatre électrodes renouvelables tous les quinze jours. LOC Neurostimulateur et électrodes Douleurs chroniques, musculaires et neuropathiques • 2 canaux indépendants à visée exclusivement antalgique• 10 programmes• Ecran digital rétroéclairé • Renouvelables tous les 15 jours
Page 34 32 La prescription Prescriptions relatives au traitement de l’affection de longue durée reconnue (liste ou hors liste) (AFFECTION EXONERANTE) Prescriptions SANS RAPPORT avec l’affection de longue durée reconnue (MALADIES INTERCURRENTES) HR HR L'état de santé de Mme ……………………………….nécessite : la location d'un tire-lait électrique pour une durée de … mois. Et l’ achat d'un set d'accessoires : Simple comprenant : une téterelle, une valve complète, un tuyau silicone, une bague de fermeture, un capuchon, un biberon de 150 ml, un disque de fermeture, une capsule/membrane. Double comprenant : deux téterelles, deux valves complètes, deux tuyaux silicone, deux bagues de fermeture, deux capuchons, deux biberons de 150 ml, deux disques de fermeture, deux capsules/membranes. LOC Tire-lait électrique et sets d’accessoires • Utilisation régulière et prolongée• Programme d'aspiration à deux phases (stimulation et expression du lait) Pour expressions quotidiennes, voir multiples (double pompage)
Page 35 33 La prescription Prescriptions relatives au traitement de l’affection de longue durée reconnue (liste ou hors liste) (AFFECTION EXONERANTE) HR Prescriptions SANS RAPPORT avec l’affection de longue durée reconnue (MALADIES INTERCURRENTES) HR L'état de santé de Mme ……………………………….nécessite : l'achat d'un tire-lait manuel. • 2 canaux indépendants à visée exclusivement antalgique• 10 programmes• Ecran digital rétroéclairé Tire-lait manuel Pour expressions occasionnelles
Page 36 34 L'état de santé de M/Mme ………………………….nécessite : la location d'un aspirateur trachéal pour une durée de… mois. La prescription Prescriptions relatives au traitement de l’affection de longue durée reconnue (liste ou hors liste) (AFFECTION EXONERANTE) Prescriptions SANS RAPPORT avec l’affection de longue durée reconnue (MALADIES INTERCURRENTES) HR HR LOC Aspirateur trachéal • Version secteur ou secteur et batterie• Hygiénique, léger, utilisation simple, nettoyage facile, sac de transport et câble allume cigare en option Mucosités claires et non épaisses
Page 37 35 La prescription Prescriptions relatives au traitement de l’affection de longue durée reconnue (liste ou hors liste) (AFFECTION EXONERANTE) HR Prescriptions SANS RAPPORT avec l’affection de longue durée reconnue (MALADIES INTERCURRENTES) HR Prescription Médicaments à nébuliser : L'état de santé de M/Mme …………………………….nécessite :- Medicament : ………………………… mL- Medicament : ………………………… mL- Medicament : ………………………… mLA diluer avec ……. (ou sans diluer) …….. fois par jour pendant ….. min (10 min max.).Durée du traitement : ………….. semaine(s)/mois Prescription Générateur d’aérosol : L'état de santé de M/Mme …………………………….nécessite : La location d’un générateur aérosol et achat d’un nébuliseur pour une durée de …. jours/mois.Type d'appareil : Pneumatique Ultrasonique A tamisSpécificité appareil : Effet sonique (O.R.L) HumidificationInterface/embout souhaité : Masque Embout buccal Embout narinaire Nombre de séances par jour : ................... séance(s) par jourDurée du traitement : ............................. semaine(s)/mois LOC Générateur d’aérosol • Générateur pneumatique combiné avec le nébuliseur pour administrer les médicaments aux patients avec fiabilité, rapidité et efficacitéGrâce à son système Venturi Sidestream génère un débit d'air supérieur permet un temps de traitement moins long Traitement de l’hypertension artérielle primitive (HTAP) Syndromes obstructifs aigus (asthme, BPCO) Asthme de l’enfant Pneumocystose Mucoviscidose ORL
Page 38 36 La prescription Prescriptions relatives au traitement de l’affection de longue durée reconnue (liste ou hors liste) (AFFECTION EXONERANTE) Prescriptions SANS RAPPORT avec l’affection de longue durée reconnue (MALADIES INTERCURRENTES) HR HR Première prescription : L'état de santé de M/Mme ………………………………., agé(e) de .....ans et pesant .....kg, nécessite la prise de compléments nutritionnels oraux : ............................... (désignation précise ou code LPPR associé) La quantité journalière et durée du traitement : .........................par jour (à consommer au moins 2h avant ou après le repas) pendant 1 mois.Unités prescrites pour le mois : ……………………………….. Réévaluation à 1 mois Renouvellements à effectuer pour 3 mois maximum après une réévaluation comprenant : - le poids,- l’état nutritionnel,- l’évolution de la pathologie,- le niveau des apports spontanés par voie orale,- la tolérance du complément nutritionnel oral,- l’observance du complément nutritionnel oral. • Compléments Nutritionnels Oraux lactés, hyperprotéinés, hypercaloriques (HPHC) en 4x200ml ou 4x200g- Boissons (avec ou sans lactose, avec ou sans sucres, avec ou sans fibres)- Crèmes dessert (avec ou sans lactose, avec ou sans sucres) • Compléments Nutritionnels Oraux, hyperprotéinés, hypercaloriques (HPHC) en 4x300ml ou 4x300g- Boissons lactées en 300ml (avec ou sans lactose, avec ou sans sucres, avec ou sans fibres)- Potages 300ml- Plats mixés 300g Patients dénutris ou à risque de dénutrition : - Apports alimentaires insuffisants (perte d'appétit, hospitalisation, troubles de la déglutition…) - Besoins énergétiques et/ou protéiques accrus (hypercatabolisme, suites post-opératoires, pertes digestives...) - Pathologies sous-jacentes (cancer, pathologies digestives, alzheimer, mucoviscidose...) Compléments nutritionnels oraux
Page 39 37 La prescription • Compléments Nutritionnels Oraux de type biscuits, hyperprotéinés, hypercaloriques (HPHC) 3x100g• Cakes fourrés • Compléments Nutritionnels Oraux de type fruité, hypercaloriques (HC) en 4x200ml ou 4x200g• Boissons de type jus de fruits (avec ou sans sucres)• Desserts aux fruits (compotes) Prescriptions relatives au traitement de l’affection de longue durée reconnue (liste ou hors liste) (AFFECTION EXONERANTE) HR Prescriptions SANS RAPPORT avec l’affection de longue durée reconnue (MALADIES INTERCURRENTES) HR Première prescription : L'état de santé de M/Mme ………………………………., agé(e) de .....ans et pesant .....kg, nécessite la prise de compléments nutritionnels oraux : ............................... (désignation précise ou code LPPR associé) La quantité journalière et durée du traitement : ...........................par jour (à consommer au moins 2h avant ou après le repas) pendant 1 mois.Unités prescrites pour le mois : ……………………………….. Réévaluation à 1 mois Renouvellements à effectuer pour 3 mois maximum après une réévaluation comprenant : - le poids,- l’état nutritionnel,- l’évolution de la pathologie,- le niveau des apports spontanés par voie orale,- la tolérance du complément nutritionnel oral,- l’observance du complément nutritionnel oral. Critères diagnostiques de dénutrition Critères de prise en charge Patients de moins de 70 ans Patients de plus de 70 ans Perte de poids (par rapport à une valeur antérieure) IMC (Indice de Masse Corporelle) Albuminémie MNA (Mini Nutritional Assessment) . < 18,5 kg/m 2 (hors maigreur constitutionelle) . < 21 kg/m 2 . < 35 g/l . < 17 (/30) . > 5% en 1 mois . ou > 10% en 6 mois . > 5% en 1 mois . ou > 10% en 6 mois Compléments nutritionnels oraux A consulter : HAS septembre 2006 ou l'arrêté du 021209 relatif à la prise en charge des produits de nutrition orale : Liste des Produits et Prestations remboursables selon l’Arrêté du 2 décembre 2009 (J.O. du 08 décembre 2009) relatif à la modification de la procédure d’inscription et des conditions de prise en charge. Avis de fixation des prix associé (J.O. du 11 octobre 2013) et Arrêté du 14 décembre 2015 fixant les nouvelles durées d’inscription (J.O. du 16 décembre 2015).
Page 40 catalogue réservé aux professionnels de santé N°Astreinte 7/7j - 24/24h 05 53 40 72 10Oxygénothérapie Respiratoire Dispositifs médicaux w w w .m e d ical -o r t h o. c o m Retrouvez-nous sur En boutique : 29-31 Bd Voltaire, 47300 Villeneuve-sur-LotVilleneuve-sur-Lot : 05 53 40 20 30ZAC Agen-Sud, Av de l’Atlantique, 47000 AgenAgen : 05 53 48 65 65contact@medical-ortho-ms.com medical-ortho.com
